Methotrexate (MTX)
ข้อมูลในบล็อคนี้นำมาจาก
1.thairheumatology.org
2.drug.psu.ac.th
3.healthy.in.th
ชื่อยาทั่วไป ( Generic Name) : Methotrexate
ชื่อการค้า ( Trade Name) : Methotrexate
ขนาดยาที่มีใช้ : 50 mg/2ml , 50 mg/5ml, 1000 mg/10ml
การเก็บรักษายาก่อนผสม ( Storage) :เก็บที่อุณหภูมิห้อง
ความเข้มข้นของยา ( Concentration) : 10 mg./ml , 100 mg./ml, 25mg./ml
สารละลายสำหรับผสมเจือจางยา ( Solution For Dilution) : D5W, NSS
ความเข้มข้นสุดท้ายของยาที่ผสม ( Final Concentration) :
ในกรณีฉีด Intrathecal ความเข้มข้น
ไม่ควรเกิน 5 mg/ml
ในผู้ป่วยเด็กและMaximum dose
ไม่ควรเกิน 12 mg .
การเก็บรักษายาที่ผสมแล้ว : 24 ชั่วโมงที่อุณหภูมิห้อง
ข้อควรระวัง : ในกรณีฉีด Intrathecal ห้ามใช้ยาที่มี Preservative และไม่ควรเตรียมยาไว้นานเกิน 24 ชั่วโมง
Methotrexate เป็นยาชนิดหนึ่งในกลุ่มยาที่ใช้ในการรักษาโรค Rheumatoid arthritis ที่เรียกว่า DMARDs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs)
และ methotrexate มีข้อบ่งใช้ในการรักษาโรคมะเร็งชนิดต่างๆ ด้วยคุณสมบัติที่เป็น cytotoxic agent
สำหรับการนำมาใช้รักษา Rheumatoid arthritis(อาการของ SLE ก็คืออาการปวดข้อเช่นกัน)
เมื่อเทียบกับการใช้รักษาโรคมะเร็ง ขนาดยาที่ใช้ในการรักษา Rheumatoid arthritis นั้นจะเป็นขนาดต่ำคือไม่เกิน 20 mg/week เนื่องจากการใช้ยาในขนาดสูงกว่านั้นมีโอกาสทำให้เกิดการกดไขกระดูกได้
โดยการเริ่มต้นการรักษาด้วย methotrexate จะเป็นในลักษณะ single test dose ขนาด 5-15 mg/dose เพื่อดูความไวต่ออาการไม่พึงประสงค์ของยาต่อผู้ป่วย
สำหรับการให้ยาในขนาดเริ่มต้นสามารถให้เป็น 7.5 mg สัปดาห์ละครั้ง หรือแบ่งให้ครั้งละ 2.5 mg q 12 hr สัปดาห์ละ 3 วัน1 ขึ้นอยู่กับการตอบสนองของผู้ป่วยแต่ละคน
หลังจากนั้นสามารถปรับขนาดยาเพิ่มขึ้นทุก 4-8 สัปดาห์จนมีการตอบสนองต่อการรักษาที่เหมาะสม2 ซึ่งมักจะเริ่มขึ้นหลังใช้ยาไปประมาณ 3-6 สัปดาห์
มีการศึกษาการเกิดพิษต่อตับในการรักษา Rheumatoid arthritis ด้วยยา methotrexate ในขนาดต่ำของ de Lavallade H และคณะ (2006)
ซึ่งหาความสัมพันธ์ระหว่างวันที่ได้รับยาและขนาดยาที่ได้รับต่อสัปดาห์กับการทำงานของตับจากผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาจากโรงพยาบาล
โดยเก็บข้อมูลเกี่ยวกับ อายุ เพศ การดื่มแอลกอฮอล์ ระยะเวลาที่ได้รับยา (ผู้ป่วยที่เข้าร่วมการวิจัยแต่ละคนมีระยะเวลาการใช้ยาอยู่ในช่วง 3 - 218 สัปดาห์)
ขนาดยาที่ได้รับทั้งหมดตั้งแต่เริ่มใช้ยา ขนาดยาสูงสุดที่ได้รับต่อสัปดาห์ (ขนาดยาที่ได้รับทั้งหมดตั้งแต่เริ่มใช้ยาของผู้ป่วยที่เข้าร่วมการวิจัยแต่ละคนอยู่ในช่วงประมาณ 80-2000 mg ) และวิธีการบริหารยา liver function test
พบว่าระยะเวลาในการใช้ยาที่นานขึ้นและขนาดยาที่ได้รับทั้งหมดตั้งแต่เริ่มใช้ยามากขึ้นมีแนวโน้มทำให้เกิดความเป็นพิษต่อตับเพิ่มขึ้นตามลำดับแต่ไม่มีความสัมพันธ์กันอย่างมีนัยสำคัญ
Methotrexate เป็นยารักษามะเร็งในกลุ่ม Antifolates ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการทำงานเอ็นไซม์ dihydrofolate reductase ซึ่งเป็นเอ็นไซม์สำคัญที่เกี่ยวข้องกับการ metabolism ของเซลล์ในคนทั้งเซลล์ปรกติและเซลล์มะเร็ง
ภาพแสดงกระบวนการออกฤทธิ์ของ Methotrexate
 |
| Picture from : nature.com |
|
ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับยา
1. ผลต่อระบบเลือด (Hematologic effects) ทำให้เม็ดเลือดขาวต่ำ (leucopenia)
เกร็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) ซีด (anemia)
เลือดออกตามอวัยวะต่างๆ (hemorrhage from various sites)
2. ระบบทางเดินอาหาร (GI effects) ทำให้มีผลต่อเยื่อบุทางเดินอาหาร เช่น
เหงือกอักเสบ(gingivitis) ลิ้นอักเสบ (glossitis) คอหอยอักเสบ(pharyngitis) ลำไส้อักเสบ (enteritis) แผลเปื่อย (ulceration) และเลือดออกทั้งที่ปากและทางเดินอาหาร
นอกจากนี้ยังมีอาการ ปวดท้อง เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อาเจียนเป็นเลือด ท้องเสีย ถ่ายเป็นเลือด และอาจพบตับอ่อนอักเสบ
3. ผลต่อตับ (hepatic effects) ทำให้มีผลเป็นพิษต่อเซลล์ตับทั้งแบบเฉียบพลันและแบบเรื้อรัง ทำให้ระดับเอ็นไซม์ aminotransferase สูงขึ้นหลังได้รับยา 1-3 วัน ในระยะยาวจะทำให้เกิด hepatic fibrosis หรือ cirrhosis หรือการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพอื่นๆของตับ
4. ผลต่อปอด (Pulmonary effects) ทำให้ปอดอักเสบ (pneumonitis) และ pulmonary fibrosis ซึ่งอาการทางคลินิกอื่นๆจะแตกต่างกันไปแต่โดยทั่วๆไปจะมีอาการ ไข้ ไอ การหายใจลำบาก (dyspnea) และเจ็บหน้าอก (chest pain)
5. อาการอื่นๆ เช่น ปวดศีรษะ มึนงง blurred vision, eye discomfort, conjunctivitis การมองเห็นเปลี่ยนไป หูอื้อ (tinnitus) ไม่สบายกาย (malaise) อ่อนเพลีย (undue fatigue)และ เวียนศีรษะ
คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่รับยาเคมีบำบัด ( Methotrexate เป็นยาเคมีบำบัด)
 |
| ภาพจากสถาบันมะเร็งแห่งชาติ | |
เพื่อให้การรักษาเป็นไปด้วยความเรียบร้อยและปลอดภัยผู้ป่วยควรปฏิบัติดังนี้
1. พักผ่อนนอนหลับให้เพียงพอ ในที่อากาศถ่ายเทได้สะดวก
2. ไม่ควรวิตกกังวลมากเกินไป ทำใจให้เข้มแข็งรู้จักระบายความเครียดด้วยการพูดคุยกับญาติมิตร ใช้ศาสนาเป็นที่พึ่งทำงานอดิเรก เช่น อ่านหนังสือ, ฟังเพลง, ดูทีวีหรือภาพยนตร์เป็นต้น
3. รับประทานอาหารที่มีประโยชน์และครบหมู่ทั้ง เนื้อ, นม, ไข่, ผัก, ผลไม้, ข้าว, น้ำตาล, เกลือแร่และวิตามิน
4. ดื่มน้ำมากๆ เพราะผู้ป่วยได้รับยา Methotrexate ซึ่งยาจะถูกขับออกทางไตเป็นหลัก
5. ไม่ควรสูบบุหรี่, ดื่มเหล้าและสิ่งเสพติดต่างๆ
6. ถ้ามีโรคประจำตัว หรือกินยาอื่นๆอยู่หรือเคยแพ้ยาอะไร ควรแจ้งให้แพทย์ที่จะให้ยาเคมีบำบัดทราบด้วยเสมอ
7. ไม่ควรซื้อยากินเองโดยไม่ได้ปรึกษาแพทย์ หากมีความจำเป็นต้องใช้ยาลดไข้แก้ปวด ก็ไม่ควรใช้ยาแอสไพริน เพราะถ้าเกร็ดเลือดต่ำ จะทำให้เลือดออกตามอวัยวะต่างๆ และหยุดยาก ควรใช้พาราเซตามอลจะปลอดภัยกว่า
8. หลีกเลี่ยงจากของแหลมหรือมีคมต่างๆ ที่จะทำให้เกิดบาดแผลได้
9. ก่อนทำฟันจะต้องปรึกษาแพทย์ที่ให้ยาเคมีบำบัดก่อนเสมอ
10. หลีกเลี่ยงการใกล้ชิดกับผู้ป่วยโรคติดต่ออื่นๆ เช่น หวัด, วัณโรค, โรคติดเชื้ออื่นๆ
11. ในระหว่างที่รับยาหากมีอาการดังต่อไปนี้ต้องแจ้งให้แพทย์ทราบ
ไข้สูงกว่า 38 0c
หนาวสั่น
มีจ้ำเลือดตามตัวหรือเลือดออกที่อวัยวะใดๆในร่างกาย
หายใจไม่สะดวก
ท้องผูกหรือท้องเสีย
คลื่นไส้ อาเจียน โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีอาการติดต่อกันนานเกิน 72 ชั่วโมง
ปัสสาวะแสบ ขัด หรือ ปวดเวลาปัสสาวะ
มีเลือดออกมากับปัสสาวะ หรือ อุจจาระ
เจ็บปวดบริเวณที่ฉีดยา
มีความสงสัยใดๆเกี่ยวกับการรักษา
12. ปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์อย่างเคร่งครัด
13. ไปรับการตรวจและรักษาตามแพทย์นัดอย่างสม่ำเสมอ
ผู้ป่วยน่าจะได้รับคำแนะนำเช่นนี้มาจากโรงพยาบาลที่เริ่มให้การรักษาแล้วแต่ก็ควรเน้นย้ำเพิ่มเติม
เนื่องจากยา Methotrexate เป็นยาที่ขับออกทางไตเป็นหลักจึงต้องมีการติดตามการทำงานของไต (creatinine) อยู่เสมอ นอกจากนี้ยายังสามารถจับกับ albumin ได้ดี
หากผู้ป่วยมี serum albumin ต่ำ จะทำให้มี ปริมาณของ Methotrexate ที่ออกฤทธิ์ได้เพิ่มขึ้น อาจมีผลให้เกิดผลข้างเคียงได้เยอะขึ้น ดังนั้นจึงต้องมีการตรวจระดับ serum albumin เป็นระยะๆเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย
- ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องรักษาด้วย Methotrexate (MTX) ควรมีสุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์ และให้ความร่วมมือ
- ไม่ควรใช้ MTX ในผู้ป่วยที่มีโรคตับ โรคไต ดื่มสุราจัด หรือเมื่อตรวจทางห้องปฏิบัติการพบความผิดปกติของตับ, ไต หรือเม็ดเลือด
- ผู้ป่วยหญิงต้องไม่ตั้งครรภ์ในระหว่างรักษาด้วยยา MTX และถ้าผู้ป่วยชายต้องการมีบุตรจะต้องหยุดยา 3 เดือน
- ในระหว่างได้รับยา MTX ต้องเฝ้าระวังการติดเชื้อโรค
- ผู้สูงอายุที่ได้รับ MTX จะต้องใช้ยาต่างๆ อย่างระมัดระวัง (ผู้ป่วยอาจมีโรคหลายโรค) เพราะมียาหลายชนิดที่อาจทำให้ระดับยา MTX สูงขึ้นหรือลดลง นอกจากนี้ผู้สูงอายุยังมีการทำงานของไตเสื่อมลงตามวัย ทำให้เกิดพิษจาก MTX ได้ง่าย
- การใช้ยา MTX อาจเกิดผลข้างเคียงตั้งแต่ครั้งแรกก็ได้ ควรเริ่มให้ยาในขนาดต่ำๆ ก่อน (5-10 มก.) เมื่อครบ 1 สัปดาห์ให้ตรวจทางห้องปฏิบัติการซ้ำ
เพราะผลข้างเคียง MTX อาจเป็นแบบไม่สัมพันธ์กับขนาดยา (idiosyncrasy) ถ้าผลทดสอบปกติจึงให้ยาต่อ และควรตรวจทางห้องปฏิบัติการซ้ำทุก 1-2 เดือน ในต่างประเทศถ้าผู้ป่วยรับประทานยาติดต่อเป็นเวลานานจะแนะนำให้เจาะดูดเนื้อตับมาตรวจเมื่อได้รับยาสะสม 1.5 กรัม และทุกๆ 1-1.5 กรัมที่เพิ่มขึ้น
- การให้ยามี 2 แบบ ได้แก่ “แบ่ง”รับประทาน 3 ครั้ง ห่างกัน 12 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ หรือกินสัปดาห์ละ 1 ครั้งในขนาดยา 15-25 มก. ถ้าใช้ถึง 25 มก. ต่อสัปดาห์แล้วอาการยังไม่ดีขึ้นควรหยุด MTX และใช้ยาอื่นแทน
ผลข้างเคียงเพิ่มเติม
1. หลังรับประทาน MTX ผู้ป่วยอาจมีอาการไข้ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ การเกิดพิษจาก MTX จะไม่มีความสัมพันธ์กับระดับยา หรือระดับกรดโฟลิกในเลือด
2. ระบบทางเดินอาหาร
- การใช้ยาในขนาดสูงทำให้คลื่นไส้ อาเจียน บางรายมีแผลในช่องปากซึ่งพบหลังได้รับยา 3-5 วัน (การเกิดแผลในช่องปากจะไม่สัมพันธ์กับระดับยาในเลือด) แผลในช่องปากนี้มักเป็นอาการนำของการเกิดพิษจากยา และถ้าขนาดยาสูงมากอาจพบแผลบริเวณรอยผื่นผิวหนัง
- ตับอักเสบ ผู้ป่วยบางรายไม่มีแสดงอาการและตรวจก็ไม่พบความผิดปกติของการทำงานของตับ (มีการอักเสบของตับเรื้อรังแฝง และกลายเป็นโรคตับแข็งตามมา) การวินิจฉัยจึงต้องเจาะดูดเนื้อตับมาตรวจทางพยาธิวิทยาเท่านั้น
3. กดการทำงานของไขกระดูก ควรตรวจหาระดับเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือด เป็นระยะ ผู้ป่วยบางรายมีการเปลี่ยนแปลงของไขกระดูกแม้จะใช้ยาในขนาดต่ำ
จึงต้องระมัดระวังในระยะเริ่มให้ยาครั้งแรก โดยทั่วไปยา MTX จะกดการสร้างเม็ดเลือดขาว ทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดขาวน้อยเกิน (neutropenia) ใน 10 วัน เมื่อหยุดยาระดับเม็ดเลือดขาวจะกลับปกติภายใน 14-21 วัน
4. ผลต่อไต เนื่องจากยา MTX ถูกขับออกทางไต ถ้าการทำงานของไตลดลงจากการเจ็บป่วยหรือผู้ป่วยสูงอายุหรือได้รับยาซึ่งลดการทำงานของไต (เช่น NSAIDs) หรือยาที่แย่งจับกับแอลบูมินจะทำให้ระดับยา MTX ในเลือดสูงขึ้นจนเกิดพิษได้ พบว่าเมแทบอไลต์ของ MTX คือ 7-OH MTX จะตกผลึกในไตทำให้ไตทำงานลดลง
5. ทำให้เกิดการแท้งบุตรได้ ถ้าได้รับยาในระยะ 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ ดังนั้นผู้ป่วยหญิงจะต้องคุมกำเนิดในระหว่างรักษาด้วยยา MTX ส่วนในผู้ป่วยเพศชายต้องหยุดยาก่อน 3 เดือนเมื่อต้องการมีบุตร
6. ผลต่อปอด มีรายงานว่าทำให้เกิดผังผืดในปอดหลังได้รับ MTX รักษาเพื่อโรคสะเก็ดเงิน
7. การติดเชื้อฉวยโอกาส แต่มีรายงานน้อย
8. มะเร็ง “MTX ไม่ทำให้เกิดกลายพันธุ์ (mutation) หรือมะเร็ง (carcinogenesis) เพิ่มขึ้น” เพราะพบว่าการรักษา choriocarcinoma ด้วย MTX ไม่พบว่าเกิดมะเร็งซ้ำซ้อนเพิ่มขึ้น
Methotrexate
มีทั้งรูปแบบรับประทานและรูปแบบฉีด อาหารมีผลต่อการดูดซึม โดยจะลดการดูดซึมของ Methotrexate
กลไกการออกฤทธิ์ยังไม่แน่ชัด สันนิษฐานว่าออกฤทธิ์กดภูมิคุ้มกัน หรือโดยการลดการอักเสบโดยตรง หรือทั้งสองกลไก การใช้ยาระยะสั้นจะได้ผลดีและรวดเร็ว
ผลข้างเคียงเพิ่มเติมที่เกิดจากยา
ที่พบบ่อยคือ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องเสีย (อาการเหล่านี้จะดีขึ้นเอง ไม่ต้องใช้ยา) Stomatitis (อาจต้องลดขนาดยาลง) อาการทางระบบเลือดและผมร่วง
การบริหารยาจะให้สัปดาห์ละ1 ครั้ง แพทย์บางท่านอาจจะให้ จันทร์ พุธ ศุกร์ แต่จะไม่ให้ติดต่อกันทุกวัน
เพราะพบผลข้างเคียงมากกว่า แพทย์หลายท่านจะให้ ยา folic ซึ่งเป็นวิตามินตัวหนึ่งร่วมด้วยเพื่อลดผลข้างเคียงของยาตัวนี้ ขนาดของการใช้มักจะใช้ ประมาณ 2- 6 เม็ด
อาจจะมากหรือน้อยกว่านี้ขึ้นกับความรุนแรงของโรคและประสบการณ์ของแพทย์ผู้รักษาแต่ละคน โดยทั่วไปพบผลข้างเคียงน้อย แต่เนื่องจากเป็นยาอันตราย จึงต้องอยู่ในการดูแลรักษาโดยแพทย์ โดยเฉพาะแพทย์ที่ชำนาญการ
สำหรับยาที่จะนำมาใช้แทน methotrexate ก็มี แต่มีราคาแพงมากได้แก่ leflunomide(อยู่นอกบัญชียาแห่งชาติ) sulfazalasine ฯ แต่ประสิทธิภาพจะไม่เหนือกว่า methotrexate
ในกรณีที่โรครุนแรงมาก และไม่สามารถคุมโรคได้ดี แพทย์มักจะเลือกให้ยาผสมผสานกัน หรือถ้ายังคุมโรคได้ไม่ดีก็อาจจะต้องพิจารณา ยารักษาชนิดฉีด (ยาสังเคราะห์จากขบวนการทางชีววิทยา) ซึ่งมีราคาแพงมาก
ข้อพึงระวังในการใช้ยา
ควรติดตามผลการรักษาเป็นระยะ โดยมาตรวจตามแพทย์นัด ให้ยาตามแผนการรักษา การได้ยาไม่ครบ หรือระยะเวลาไม่ตรงกำหนด ก่อให้เกิดผลเสียต่อการรักษา ถ้ามีเหตุจำเป็นต้องเลื่อนระยะเวลาการให้ยา ควรแจ้งแพทย์ก่อนทุกครั้ง
- ยาคลอแรมบิวซิล (chlorambucil) มีผลต่อไขกระดูกทำให้มีการสร้างเม็ดเลือดขาว เกล็ดเลือด และเม็ดเลือดแดงลดลง ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่าย หรือภาวะเลือดออกง่าย
- ควรหลีกเลี่ยงการพบปะกับคนที่เป็นหวัด หัด สุกใส วัณโรค มีไข้ หรือติดเชื้ออื่น ๆ หากมีอาการผิดปกติ ได้แก่ ไข้สูง หนาวสั่น ปัสสาวะแสบขัด เจ็บคอ ท้องร่วง เหนื่อยหอบผิดปกติ ควรรีบพบแพทย์ และแจ้งแพทย์ทุกครั้งว่าท่านกำลังรักษาด้วยยาเคมีบำบัดอยู่
- ระหว่างที่ได้รับการรักษาด้วยยาคลอแรมบิวซิล (chlorambucil) ท่านไม่ควรได้รับวัคซีนใด ๆ โดยไม่ได้แจ้งแพทย์ เนื่องจากยาทำให้ภูมิคุ้มกันของท่านลดลง และมีโอกาสติดเชื้อจากวัคซีนที่ท่านได้รับ นอกจากนี้บุคคลที่ท่านอาศัยอยู่ด้วยก็ไม่ควรได้รับวัคซีนโปลิโอ เพราะอาจทำให้ท่านได้รับเชื้อไวรัสโปลิโอได้
- ควรพบแพทย์ทันทีถ้าท่านมีเลือดออกผิดปกติ ปัสสาวะหรืออุจจาระเป็นเลือด ควรระมัดระวังการใช้ไหมขัดฟัน หรือไม้จิ้มฟัน และแจ้งทันตแพทย์ทุกครั้งว่าใช้ยานี้อยู่
- มะเร็งอื่นๆ (second malignancies) อาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาคลอแรมบิวซิล (chlorambucil) เดี่ยวๆ หรือร่วมกับยาต้านมะเร็งชนิดอื่น โดยส่วนมากมักเกิดระบบการสร้างเม็ดเลือด เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดต่างๆ และมักพบในผู้ป่วยที่ได้รับยาเพื่อรักษามะเร็งของเม็ดเลือดหรือโรคทางภูมิคุ้มกันอื่นๆ ที่ใช้ยาในระยะยาว โดยอาจเกิดหลังจากหยุดยาไปแล้วหลายปีก็ได้
- ยาคลอแรมบิวซิล (chlorambucil) รบกวนการสร้างไข่ (oogenesis) และการสร้างอสุจิ (spermatogenesis) จึงทำให้เกิดภาวะเป็นหมันได้ทั้งเพศชายและเพศหญิงที่ใช้ยา โดยขึ้นอยู่กับขนาดยา ,ระยะเวลาที่ใช้ยา และภาวะการทำงานของต่อมเพศในขณะที่ได้รับยา และยาคลอแรมบิวซิล มักทำให้เกิดภาวะไม่มีประจำเดือนในช่วงที่ใช้และยาหลังจากที่หยุดยาแล้วก็อาจทำให้มีบุตรยากหรือเป็นหมันถาวร
- มีรายงานการเกิดผื่นผิวหนังจากการใช้ยาที่ดำเนินไปกลายเป็นอาการทางผิวหนังรุนแรงขึ้น เช่น ลักษณะผิวหนังแดงหลายรูป (erythema multiforme), การตายแยกสลายของหนังกำพร้า (toxic epidermal necrolysis) และกลุ่มอาการสตีเวนส์จอห์นสัน (Stevens-Johnson syndrome) หากเกิดอาการทางผิวหนังควรรีบแจ้งให้แพทย์ทราบทันที
- การได้รับยาในขนาดสูงอาจกระตุ้นให้เกิดการชักได้
